国卫基层发〔2013〕17号
各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、财政厅局：
为贯彻落实《 “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》（国办发〔2013〕80号）有关要求，深入推进医改和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，现就做好2013年新农合工作通知如下：
一、进一步提高筹资水平，完善筹资政策
2013年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年240元提高到每人每年280元。其中，原有240元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助；新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。参合农民个人缴费水平原则上相应提高到每人每年70元，有困难的地区个人缴费部分可分两年到位。有条件的地方要积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制。
二、提高保障水平，减轻群众经济负担
进一步优化统筹补偿方案，提高保障水平。将政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右，进一步提高统筹基金最高支付限额和门诊医药费用报销比例。要适当拉开不同级别医疗机构间的门诊和住院报销比例，将门诊逐步引向乡村医疗机构，将住院主要引向县乡两级医疗机构，引导农民合理就医流向，推动实现“小病不出乡，大病不出县”。根据国家基本药物目录（2012年版）及时调整新农合报销药物目录，将基本药物全部纳入新农合报销药物目录，报销比例高于非基本药物。严格控制报销目录外的药品、检查、耗材费用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比间的差距，使参合农民更大受益。
三、推进新农合重大疾病保障工作
2013年，要以省（区、市）为单位全面推开儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌共20个病种的重大疾病保障试点工作。进一步推进各地通过谈判、团购的方式将原研药、专利药等特殊药品纳入报销范围，降低药品费用。在完善保障政策的同时，推进重大疾病的医疗服务能力建设，确保患者既看得起大病，又看得好大病。
四、加快推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作
按照管办分开、政事分开的要求，更好地发挥社会力量在管理社会事务中的作用，加快推进商业保险机构参与新农合经办服务有关工作。完善委托商保机构经办服务的准入、退出机制和激励约束机制，充分发挥市场机制作用，提高新农合经办服务水平，力争在更大范围和更高统筹层次上推进商保机构经办新农合服务。
全面推开利用新农合基金购买城乡居民大病保险的试点，制定大病保险的基本政策要求，完善招标、协议、监管、保障、基金结余管理等方面的政策措施，确保大病保险试点工作顺利起步。试点地区要根据新农合基金承受能力和群众大病保障需求等因素，合理确定大病保险的筹资水平。鼓励以地市或省为单位开展大病保险工作，做好大病保险与新农合重大疾病保障的衔接，积极创造条件逐步向大病保险统一，确保参合农民待遇不降低。
五、进一步加强新农合基金监管，规范基金使用
2012年审计署对社保基金进行了全面审计，要根据审计发现的问题，有针对性地完善新农合基金管理制度和措施。特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金使用和管理的监督检查，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。
继续严格控制新农合基金结余，特别是基金结余率较高的部分地区要在具体分析基金结余原因的基础上，采取有效措施，确保基金结余率在2012年的水平上有明显下降，实现统筹基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年结余不超过当年筹资总额的15%。2012年当期基金收支出现赤字及2013年存在基金超支风险的部分地区，也要通过精细测算、控制不合理费用增长等方式，确保基金不出现净超支现象。
六、加强管理能力，提高经办服务水平
深入推进新农合支付方式改革。在前期改革的基础上，结合门诊统筹推行按人头付费，结合门诊大病和住院统筹推行按病种付费等多种形式的支付方式改革，增强改革的规范性和实效性，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用不合理增长，提高参合农民受益水平，并以此推动基层医疗卫生机构运行机制改革。积极推动建立新农合经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。
以统一补偿方案、统一信息平台、统一即时结报为重点，加快提高新农合统筹层次，推动实现地市统筹，有条件的地区可以实施省级统筹。
全面推进新农合信息化建设，具备条件的省级新农合信息平台要加快与国家新农合信息平台的联通工作，力争2013年底在部分省份开展参合农民跨省异地就医和报销的试点。同时，开展便民可行的诊疗付费举措，进一步提高农民满意度。
各级卫生（卫生计生）行政部门要努力做好2013年新农合工作，确保工作平稳、基金运行安全、群众满意。
国家卫生计生委 财政部
2013年9月5日
