各区县卫生局、医疗保险办公室、财政局；各有关大学、中福会、各市级医疗机构:

　　为贯彻落实《中共上海市委、上海市人民政府贯彻中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见的实施意见》（沪委发〔2011〕10号）、《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）、《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013年-2015年）》（沪府发〔2012〕103号）等文件精神，进一步深化本市公立医院改革，切实维护公立医院公益性，现就本市公立医院开展综合评价工作提出如下实施意见。

　　一、工作目标

　　按照国家和本市公立医院改革有关要求，探索建立以公益性为核心，以结果性指标为导向，涵盖公共服务、基本医疗、医院管理、社会满意等维度的公立医院综合评价体系，对本市公立医院开展综合评价，并将评价结果作为财政投入、医保额度分配、院长绩效考核等的重要依据，引导公立医院坚持公益性办院方向，不断提高医院管理水平，更好地满足群众基本医疗服务需求。

　　二、工作原则

　　（一）导向性：突出以公益性为核心，引导公立医院牢固树立公益性的办院方向，将维护群众健康权益和履行公共服务职能作为医院发展的核心追求，不断改善服务，加强管理，提高医疗质量安全和服务效率，合理控制医疗费用。

　　（二）客观性：充分依托本市卫生信息化平台，尽可能通过法定统计口径或现有信息平台获取指标，真实客观地反映公立医院提供基本医疗服务和履行公共服务职能的情况。随着全市卫生信息化平台的建设和完善，力争实现绝大多数数据的后台抓取。

　　（三）应用性：综合评价结果应逐步与政府投入、医保定点资格和额度分配、院长绩效考核等管理手段相挂钩，成为加强政府对公立医院监管、建立公立医院良性补偿机制的重要依据和手段。

　　（四）动态性：综合评价指标体系要在国家和本市医改大框架下进行修改完善，使其符合不断变化的外部环境、医改要求以及医院发展的实际情况。

　　三、评价范围及职责分工

　　本市公立医院综合评价范围覆盖全市各级各类公立医院（部队医疗机构除外），并实施分级评价。各区县卫生行政部门负责牵头评价区属公立医院；市卫生和计划生育委员会负责牵头评价本市三级医院，并可视情况对二级甲等区属公立医院进行评价。

　　四、评价内容

　　（一）基本模块

　　总分100分，包括四个维度：

　　1.公共服务维度，包括公立医院承担的日常公共卫生任务、突发事件医疗救治、医学教育培训、开展对口帮扶支持；2.基本医疗维度，包括医疗公平、医疗安全、医疗质量、医疗服务、医疗费用；3.医院管理维度，包括依法执业、运行效率、运行安全、成本控制、医保管理和职工满意；4.公众满意维度，包括社会满意度、患者满意度。

　　此外，中医及中西医结合医院应坚持中医办院方向，遵循中医医院自身发展规律，发挥中医药特色和优势，在以上评价内容基础上增加中医药服务评价内容并设定适当权重（不低于30％），具体指标体系另行制定。

　　（二）附加模块

　　总分为（±）5分。包括三个方面：

　　1.公立医院执行政府指令性任务的情况，包括医院参与突发事件医疗救治，重大活动医疗保障，承担政府部署的对口支援任务等；2.公立医院在深化改革、加强管理、改善服务等方面有重大创新和突破，形成一定社会影响力的情况；3.公立医院发生重大不良社会影响事件的情况，包括医院发生严重生产安全事故、医疗安全事故、商业贿赂等造成不良社会影响的情况。

　　五、评分办法

　　综合评价指标的评分办法可分为以下四种：

　　（一）对于由各业务条线定期检查评分、偏定性（或定性定量相结合）的指标，可采取直接换算成指标分值的方法（如传染病门诊开设与运行情况、疾病监测与报告情况、应急体系建设与运行情况等）；或采取阶梯式评分方法，高于一定程度或低于一定程度可得满分或0分（如医院感染控制水平、抗菌药物使用情况等）。

　　（二）对于现有政策文件中有明确要求，可判定合理取值（参照值）的定量指标，其参照值直接对应指标权重分，即达到要求者即可得满分，未达到要求者按比例扣减（如“门诊预约率”，卫生部相关文件中要求不低于50%；“特需服务开展比例”，卫生部相关文件中要求不高于10%；“专家普通门诊出诊次数”，市卫生局相关文件规定每周不少于2个半天等）。

　　（三）对于指标合理取值不明确或无法确定的定量指标，以同级同类医院的平均水平为参照值，参照值对应的基准分为权重分的80%，优于参照值按比例加分，劣于参照值按比例减分（如卫技人员带教工作负荷、对下级医疗机构的帮扶工作负荷、医疗费用等）。

　　（四）对于得分较为集中、差距不明显的定量指标，采取按排序进行评分的方法，即将所有参评医院按指标值排序，以10个百分位数为一组，第一组医院得满分，第二组在第一组基础上减去权重分的1/10，依次类推（如医疗事故发生率、职工满意度、公众满意度、患者满意度等）。

　　六、实施要求

　　（一）组织领导。市区两级应成立公立医院综合评价工作组，成员单位应包括医疗保险办公室、财政局等部门，办公室设在卫生行政部门，具体负责牵头组织实施评价工作。为确保工作开展，应抽调专人负责此项工作，鼓励有条件的区县组建专门的工作机构。

　　（二）制定指标体系。公立医院综合评价指标体系由市里统一制定，各区县可在市里制定的公立医院综合评价指标体系基础上，按照公共服务、基本医疗、医院管理、公众满意等四个一级指标的框架，根据自身实际适当调整二、三级指标，使其更加符合本区县所属公立医院的实际。但评价体系中定量指标必须要占到一半以上，指标总数必须要在15个以上。

　　（三）推进步骤。2013年本市启动公立医院综合评价工作，各区县应尽快制定下发各自的综合评价指标体系并开展覆盖区属所有公立医院的预评价工作。从2014年起，每年第一季度开展数据收集整理，第二季度进行结果分析和发布，第三、四季度指导医院改进管理，统筹协调各数据收集部门落实好现场检查和定量数据采集工作，并不断调整优化评价体系和方法。

 

　　上海市卫生和计划生育委员会

　　上海市医疗保险办公室

　　上海市财政局

　　上海申康医院发展中心

　　2013年4月25日