各区、市、县人民政府，高新开发区、经济技术开发区、贵阳综合保税区、贵州双龙临空经济区管委会，市政府各工作部门，市各直属事业单位，市管企业：

　　市卫生计生委《贵阳市2015年新型农村合作医疗实施方案》已经市人民政府研究同意，现转发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　2015年1月26日

贵阳市2015年新型农村合作医疗实施方案

　　根据《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）、《贵州省卫生计生委办公室关于做好实施新农合省市级定点医疗机构即时结报有关工作的通知》（黔卫计办发〔2014〕61号）和《贵州省卫生厅、财政厅、民政厅关于我省2014—2016年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知》（黔卫发〔2013〕78号）文件精神，结合我市新农合基金面临的新形势和基金的运行情况，为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高保障水平，确保2015年贵阳市新型农村合作医疗制度的顺利实施，特制定本方案。

　　一、总体目标

　　2015年全市新农合基金使用率控制在85%—100%之间，新农合统筹基金最高支付限额为15万元，住院费用实际补偿比达68%左右，其中儿童先天性心脏病等24种重大疾病实际补偿比达到我省规定费用的80%，住院率控制在10%以内，力争参合人员在本区（市、县）域内就诊率提高到90%，基本实现大病不出区（市、县）。

　　二、基本原则

　　（一）政府支持、自愿参加、多方筹资：农民自愿以户为单位全员参保，遵照有关规定，按时足额缴纳合作医疗入保费；乡、村集体给予资金扶持；各级财政每年按实际参合人数安排专项资金予以补助。

　　（二）以收定支、保障适度：坚持以收定支，收支平衡，实现每年资金筹资和使用基本平衡或略有节余，基金使用率达到85%以上，使农民能够享有基本医疗服务。

　　（三）就近就医、方便群众、自主选择：参保农民可以根据不同的报销比例，自主选择在本区（市、县）内县、乡、村三级定点医疗机构就诊。

　　（四）科学管理、民主监督：对资金的筹集、使用和医疗机构的服务进行严格管理和监督，农民可通过选派代表的方式参与方案实施过程的监督。

　　（五）逐步实现分级诊疗：发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导患者分级、有序就诊。

　　（六）卫生改革与推行新型农村合作医疗制度同步进行：深化农村医疗卫生体制改革，提高区（市、县）内医疗机构的诊疗能力，满足农民对医疗服务的需求。

　　三、参保对象及补偿标准

　　（一）参保对象

　　新型农村合作医疗的参保对象为贵阳市农业人口，以家庭户为单位自愿参保。农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，外出务工的农村居民及随迁家属、外出就读农村学生可以自愿选择参加户籍所在地的新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。各地要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合（保）人员身份信息比对，消除重复参合（保）现象。

　　（二）补偿标准

　　１.贵阳市统一补偿标准，全市范围内实行统一的门诊、住院、门诊大病、重大疾病补偿标准，参保人员在不同级别的医疗机构就诊按相应的补偿比例进行补偿。

　　2.门诊补偿标准：门诊补偿限制在区（市、县）内的县级定点医疗机构，区（市、县）外的定点医疗机构门诊就诊不予以补偿，门诊全年累计封顶补偿400元，具体补偿标准见下表：

　　医院级别二级一级乡级村级补偿比例50P`p%

　　3.普通住院补偿标准：每个参合人员住院补偿全年累计封顶报销15万元，参合患者在各定点医疗机构住院发生费用按新农合承认费用根据不同级别定点医疗机构补偿比例予以补偿。根据《贵州省卫生计生委办公室关于做好实施新农合省市级定点医疗机构即时结报有关工作的通知》（黔卫计办发〔2014〕61号）文件精神，省级新农合定点医疗机构补偿方案由省卫计委统一制定，实行全省同级医疗机构相同起付线、补偿比，贵阳市级定点医疗机构参照省级补偿方案执行，贵阳市县级新农合定点医疗机构具体补偿标准见下表：

　　医院级别三级一级二级乡级补偿比例60pu�%

　　4.建立大病补偿统筹基金，解决重大疾病患者的因病致贫问题。从当年新农合基金或累计基金结余中提取基金5%建立城乡居民大病医疗保险基金，按照《国家发改委等六部委〈关于开展城乡居民大病保险工作指导意见〉》（发改社会〔2012〕2605号）、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（黔发改社会〔2013〕201号）、《贵阳市开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（筑发改社会〔2013〕222号）要求执行，由中国人寿保险公司贵阳分公司具体实施。

　　5.完善农村医疗救助制度。经新型农村合作医疗报销后，民政部门认定的困难群众按照《市人民政府关于印发贵阳市城乡医疗救助工作实施方案（试行）的通知》（筑府发〔2012〕23号）的标准进行救助。

　　6.特殊疾病和慢性病的管理纳入新型农村合作医疗基本医疗住院报销范畴。具体实施办法按照市卫生局《关于修订完善贵阳市新型农村合作医疗特殊病种（门诊大病）相关报销标准的通知》（筑卫发〔2013〕94号）执行。

　　7.提高农村重大疾病医疗保障水平。按照省卫计委统一要求开展儿童两病、妇女两癌等24种重大疾病保障工作，采取单病种限额付费和单病种定额付费方式，新农合补偿比例为80%。

　　8.使用中药配方治疗相关疾病，诊断与用药相符的中药费相应提高10%予以报销。

　　9.提高我市农村肺结核患者的医疗保障水平。按《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）》（黔卫办发〔2012〕130号）文件要求，救治费用公共卫生服务项目经费补偿15%，新农合补偿85%，患者在规定治疗范围内不再缴纳费用。

　　10.要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

　　11.参保农民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用，若无他方责任，所发生的医药费纳入相关报销范围（不含不予以支付的项目）。对于发生意外伤害的参保农民能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害的医药费原则上按相关报销标准执行，对于有他方责任的不予以支付。由各区（市、县）制定切实有效的意外伤害报销管理办法。

　　四、筹资及资金管理

　　（一）筹资及工作经费

　　１.筹资费用

　　（1）建立新型农村合作医疗基金。2015年新农合筹资水平提高到每人每年430 元，其中财政补助由2014年的每人320元增加至360元，农民个人缴费为每人70元。新增财政补助40元按省要求匹配。

　　（2）提高农村医疗救助资金管理和使用水平。按照《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）文件要求，由中央财政及省、市、区（市、县）政府资金，健全完善城乡医疗救助制度，资助农村最低生活保障对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象（不包括1—6级残疾军人）等参加新型农村合作医疗。对患病的农村最低生活保障对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象（不包括1—6级残疾军人）和县级以上人民政府认定的其他困难群众等按贵阳市困难群众医疗救助相关政策给予补助。加强新农合与医疗救助等相关信息系统的互联互通，推行“一站式”即时结算服务。

　　（3）按照《贵州省人口与计划生育条例》第五十九条规定县级人民政府在实施新型农村合作医疗中，应当为农村独生子女户、二女绝育户的父母及其未成年子女缴纳需要由个人缴纳的合作医疗费。按照《中共贵阳市委、贵阳市人民政府关于全面加强人口和计划生育工作进一步推动实现“双降”目标的实施意见》(筑党发〔2012〕7号) 规定对农村独生子女家庭和计划生育二女家庭，家庭成员在原有免缴需要由个人缴纳的新型农村合作医疗费基础上，减免医疗费用个人负担部分的50%，由县级人民政府承担，专帐管理，每年兑现一次。

　　2.筹资时间

　　新型农村合作医疗的宣传发动和筹资工作由县、乡人民政府负责。农民缴纳的合作医疗入保费，原则上按年度由县、乡政府派出人员或委托有关机构收取并及时存入各区（市、县）合作医疗资金专户，收取费用时应使用省财政厅统一监制的票据。

　　各区（市、县）根据自身实际情况积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，于2014年12月31日完成筹资工作，保障2015年的新型农村合作医疗工作的顺利进行。报销兑现时间从2015年1月1日起至2015年12月31日止，有效期为一年。

　　（二）资金管理

　　1.新型农村合作医疗基金，坚持以收定支，收支平衡和公开、公平、公正、县办县管的原则进行管理；筹集的新型农村合作医疗基金只能用于参保农民医疗费用的报销，不得挪作他用。

　　2.新型农村合作医疗基金的使用要实行专户存储、封闭运行。各区（市、县）要按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《贵州省新型农村合作医疗基金财务管理办法》（黔财社〔2008〕75号）要求设立“农村合作医疗基金收入户”和“农村合作医疗基金支出户”对基金进行收支两条线管理，各级财政配套的合作医疗资金要及时划入县合作医疗基金专用帐户。各区（市、县）要加强对新型农村合作医疗基金的监督管理，新型农村合作医疗基金如有结余，结余部份滚入下一年度合作医疗基金中使用。

　　3.参保农民在贵阳市内各级定点医疗机构就诊，由定点医疗机构按报销标准当场减免，每月各级定点医疗机构凭报销单据到新农合管理机构报账。积极推进省级定点医疗机构与我市新型农村合作医疗信息系统的接口安装工作，实现“即时结报”，在未安装系统以前先由患者个人垫付医药费用，按照相关规定返回到各区（市、县）报销。

　　4.本区（市、县）外定点医疗机构就诊实行转诊制度。参保人员需转区（市、县）外定点医疗机构治疗的，须经区（市、县）定点医疗机构就诊医生、医保办签字盖章，或经区（市、县）合医办同意，方可办理转诊手续，否则不予报销医疗费用。在市内务工、上学、居住的参合居民因急危重症等原因不能进行正常转诊的，可先住院治疗，在入院后5个工作日内由家属或代理人持患者的身份证、户口本、合作医疗证以及就诊医疗机构开具的诊断证明书、务工单位开具的证明信或居住证明回新农合管理中心办理转诊手续，否则不予报销医疗费用。在省外、市外务工期间发生疾病需在务工地住院，应本着就近就医、自下而上、首诊在二级及以下医院就诊原则，并在5个工作日内电话或是其他便捷方式告知本区（市、县）合医办备案。对于特殊情况各区（市、县）可根据年底基金结余情况，经各地新农合领导小组研究决定是否给予补偿及补偿比例。

　　5.规范定点医疗机构医疗服务收费、药品目录、特殊医用材料报销规定。

　　（1）医疗服务价格：严格按省、市医疗服务收费价格标准执行。

　　（2）药品管理：全市所有新农合定点医疗机构按医疗机构级别对应《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》执行，乡、村级新农合使用药品为国家基本药物目录的药品实行零差率销售，实施县级公立医院改革的试点县县级医疗机构所有药品实行零差率销售，其余定点医疗机构药品加成率仍按省物价标准执行。药品价格要张榜公布，接受群众监督。

　　（3）特殊医用材料管理：按照《贵州省卫生计生委办公室关于规范贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知》（黔卫计办发〔2014〕87号）文件精神，参保人在定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在1000元以下的按新农合相关政策予以报销；在1001—30000元以下（含30000元）的，按相应比例先行自付后，再按新农合相关报销政策规定予以报销剩余费用；单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合不予报销。

　　6.加强新农合精细化管理，规范审核。乡镇新农合管理机构负责对村卫生室进行审核，区（市、县）新农合管理机构负责对乡镇卫生院及县级以上（含县级）定点医疗机构的费用审核，定点医疗机构上月结算申报的数据，新农合管理机构次月必须审核完成，并按审核情况拨付定点医疗机构垫付费用。

　　7.实行乡村门诊处方平均费用限价管理，控制费用不合理增长。村级每月平均处方费用不超过20元，乡镇卫生院每月平均门诊处方费用不超过40元。

　　五、加强经办服务能力建设

　　（一）加强经办队伍建设。按照管办分离的原则，继续完善区（市、县）、乡（镇、办）两级新型农村合作医疗管理机构建设，配齐工作人员，保证人员稳定，确保区（市、县）级新农合管理机构人员在编在岗，并配备足够的医务人员负责审核相关工作，乡（镇、办）级新农合管理机构确保至少2人负责相关工作。

　　（二）保障经办机构工作经费。各区（市、县）要将新型农村合作医疗的工作经费列入财政年度预算，按参合农村居民人数县级不低于人均2元、乡级不低于人均1元标准配备工作经费。工作经费用于宣传发动及筹资，表、卡、册、证的制作，管理督导、及日常办公等合作医疗常规工作，确保新型农村合作医疗工作的顺利实施，该项经费不得从新型农村合作医疗基金中提取。各区（市、县）要按要求使用统一的新型农村合作医疗管理软件，为确保计算机网络的正常运行，各区（市、县）财政要安排不低于8万元计算机网络运行费及系统维护费。开展新农合指纹识别系统的区（市、县）财政要在经费上予以保障。

　　六、其他

　　（一）本方案从2015年1月1日起执行。

　　（二）本方案由贵阳市卫生计生委负责解释。