鲁政办发〔2012〕65号

各市人民政府，各县(市、区)人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

　　为贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)精神，进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，探索建立重大疾病保障机制，逐步提高重大疾病保障水平，防止因病致贫、因病返贫，根据国家发展改革委等部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，经省政府同意，现就开展新农合重大疾病医疗保险工作提出如下意见：

　　一、指导思想和基本原则

　　(一)　指导思想。新农合重大疾病医疗保险(以下简称新农合大病保险)工作要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，把维护人民群众健康权益放在首位，着眼于农村稳定、经济发展，立足于改善民生、促进和谐。通过利用新农合基金购买大病保险，在新农合报销的基础上，对参合居民大病患者发生的高额医疗费用再给予补偿，并与医疗救助有效衔接，形成多重保障机制，提高参合居民重大疾病医疗保障水平，切实减轻农民个人医药费用负担。

　　(二)　基本原则

　　1.坚持政府主导，专业运作。政府负责新农合大病保险的政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监督指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办新农合大病保险，充分发挥市场机制作用，提高新农合大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　2.坚持试行起步，逐步过渡。先从患者负担较重、疗效确切、费用易于控制的病种起步，逐步向大病大额医疗费用过渡。

　　3.坚持责任共担，持续发展。新农合大病保险的保障水平要与经济社会发展水平、新农合筹资水平及医疗消费水平相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现可持续发展。

　　4.坚持收支平衡，保本微利。新农合大病保险实行省级统筹、专账管理、独立核算，强化当年收支平衡的原则，科学测算，规范运作，合理控制盈利率。

　　5.坚持机制创新，管办分离。通过购买新农合大病保险，按照竞争性原则引入商业保险机构承办保险业务，完善承办机构的准入、退出和监管制度，实现新农合大病保险管办分离。

　　二、筹资机制

　　(一)　筹资标准。根据我省经济发展水平、新农合报销水平、重大疾病医疗保险范围及保障水平等因素，科学测算、合理确定购买新农合大病保险的筹资标准。2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元。随着新农合筹资水平的提高，不断提高筹资标准，扩大资金规模，增强保障能力。

　　(二)　资金来源及拨付。由统筹地区新农合经办机构从新农合基金支出户中直接列支一定比例或额度作为新农合大病保险资金，用于购买商业保险机构大病保险，于每年年初按照省确定的比例直接拨付至商业保险机构。资金原则上从新农合基金结余或年度新增政府补助中支出。

　　三、保障范围和水平

　　(一)　保障对象。新农合大病保险的对象为新农合参合居民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

　　(二)　保障范围。新农合大病保险的保障范围要与新农合按政策规定提供的医疗保障水平相衔接。在新农合政策范围内报销基础上，大病保险主要在参合居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用以上年度全省农村居民人均纯收入作为判定标准。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用，具体由省卫生行政部门会同承办的商业保险机构研究确定。2013年，先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围，具体包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。随着筹资水平的不断提高，逐步扩大保障范围。

　　(三)　保障水平。合理确定新农合大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%。按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。2013年1月1日起，大病保险资金对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿，个人最高年补偿限额为20万元，具体补偿比例通过招标确定。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险补偿比例，最大限度地降低个人医疗费用负担。

　　在新农合报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对贫困患者给予一定救助。做好新农合大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。探索在统筹地区建立新农合大病保险与农村医疗救助统一服务平台，使贫困参合居民能够方便、快捷地获得新农合大病补偿和医疗救助。

　　四、新农合大病保险的承办方式

　　(一)　采取向商业保险机构购买大病保险的方式。省卫生行政部门会同财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求。在确保资金安全、有效监管的基础上，按照政府主导、分工合作，规范运作、持续发展，强化监管、改进服务的原则，以政府购买商业医疗保险的形式，通过公开招标确定具有资质的商业保险机构承办新农合大病保险业务。招标的主要内容包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承办新农合大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　(二)　承办大病保险业务的商业保险机构准入条件。承办新农合大病保险业务的商业保险机构应当具备下列条件：一是符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；三是在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专职服务队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点；四是商业保险机构总部同意分支机构参与我省新农合大病保险业务承办工作，并承诺提供业务、财务、信息技术等支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。

　　(三)　规范大病保险招标投标与合同管理。按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，由省卫生行政部门与商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同原则上3年为一个周期。合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参合居民满意度为核心的考核办法。为有利于重大疾病医疗保险的长期稳定运行，保险合同中可对商业保险机构超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。因违反合同约定，或发生严重损害参合居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

　　(四)　提高大病保险管理服务能力。商业保险机构承办新农合大病保险获得的保费收入实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要加大服务力量投入，做好重大疾病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作，协助卫生部门做好定点医疗机构监管，自觉接受有关部门的监督指导。合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责大病保险报销业务。加强与新农合经办服务的衔接，与当地新农合信息系统联网或实行一站式即时结算服务，完善服务流程，简化报销手续，确保参合居民方便、及时享受到大病保险补偿。发挥商业保险机构信息系统平台和垂直管理体系的优势，为参合居民提供异地就医结算服务。与新农合协同推进支付方式改革，严格执行诊疗规范和临床路径，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　商业保险机构要切实加强管理、控制风险、降低管理成本、提高服务质量和效率，及时向定点医疗机构支付医疗费用。完善大病保险补偿方案和运行管理机制，建立健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。建立和完善公示制度，健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。鼓励商业保险机构在承办好大病保险的基础上，为参合居民提供多样化的健康保险产品选择，但不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

　　五、切实加强监管

　　(一)　加强对商业保险机构承办大病保险的监督管理。有关部门要各尽其责、密切配合，加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生行政部门作为新农合的主管部门和新农合大病保险的招标人，要建立专项检查制度，强化对商业保险机构的监督管理，要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制，定期对商业保险机构服务质量进行专项检查，并将检查结果向社会公开公布。财政部门按照新农合基金财务会计制度规定，加强基金监管，确保基金规范运行。医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。保险监管部门要做好商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强商业保险机构大病保险偿付能力和市场行为监管。金融办将商业保险机构服务情况纳入全省金融单位考评体系。审计部门按规定进行严格审计。

　　(二)　加强定点医疗机构监管。各级卫生行政部门要加强定点医疗机构的监督管理，开展新农合支付方式改革，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。要健全定点医疗机构考核机制，定期组织医疗机构考核，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，加强对医疗机构服务行为和医疗费用的监控。

　　(三)　建立公开透明的监管制度。卫生行政部门要将招标情况、与商业保险机构签订协议的情况、购买商业保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金的年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期在定点医疗机构、统筹地区分支机构公示大病保险资金收入情况、参合居民医疗费用补偿情况，接受参合居民和社会各界的监督。要完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　六、保障措施

　　(一)　加强领导，落实责任。开展新农合大病保险工作，是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进农村医药卫生体制改革的重要举措，政策性强，任务艰巨。各级各有关部门要高度重视，切实加强领导，明确职责分工，落实部门责任，加强沟通协作，确保新农合大病保险工作平稳推进。

　　(二)　制定方案，精心实施。省卫生、财政、发展改革等部门要充分考虑新农合大病保险的稳定性和可持续性，制定实施方案并报省医改领导小组审定。切实做好新农合大病保险的组织实施、技术指导、资金筹集和监管等工作。制定商业保险机构招标评审办法，明确中标商业保险机构数量和购买服务年限，做好商业保险机构的遴选工作，指导商业保险机构科学测算，确保工作落到实处。注意总结经验，及时解决研究发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，将总结报告上报省医改领导小组。

　　(三)　加强宣传，舆论引导。要加强对新农合大病保险工作的宣传，制定切实可行的宣传措施，通过多种宣传形式，广泛宣传开展新农合大病保险工作的重要意义和报销政策，把大病保险的报销比例、报销流程及相关要求宣传到千家万户。要坚持正确的舆论导向，积极引导社会预期，增强参合居民的信心，争取社会各界和参合居民的广泛支持和参与，使这项惠及广大农民群众的政策深入人心，为新农合大病保险工作顺利开展营造良好的社会氛围。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山东省人民政府办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012年10月16日