皖人社发〔2012〕57号

　　各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局：

　　根据《关于县级公立医院综合改革的意见》(皖政〔2012〕98号)的相关规定，县级医院使用的药品实行零差率销售，由此减少收入的一部分通过收取诊察费予以补偿。按照“患者负担能下降、医院收入不减少、医保基金可承受”的原则，现就城镇基本医疗保险基金支付诊察费等有关问题提出以下意见。

　　一、城镇基本医疗保险诊察费支付原则

　　(一)坚持收支平衡。诊察费用的支付坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障参保人员的基本医疗需求。以县级公立医院历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，综合考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务项目变动等情况，科学测算，合理确定诊察费支付方式和标准。

　　(二)严格预算管理。要进一步加强完善基本医疗保险基金收支预算管理，充分考虑诊察费用支付所引起医疗保险基金支出结构的变化，科学编制基金收入预算。基本医疗保险统筹基金应在重点保障参保人员住院医疗费、特殊病门诊医疗费、县外就医人员医疗费用和扣除适度的风险金后，主要用于参保人员诊察费的支付，并结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整、待遇水平提高等因素，科学编制基金支出预算。

　　(三)实行总额控制。分别以改革前三年职工、城镇居民医保参保人员在县级医院平均发生的药品费用总额为基数，按照省物价局等8部门皖价医〔2006〕234号文件规定取消药品合理加成后，医院减少药品收入的75%确定为各自诊察费支付年度总额控制目标。

　　二、城镇基本医疗保险诊察费支付方式

　　(一)职工医疗保险门诊诊察费支付。按县级医院城镇职工门（急）诊人次乘以医保支付标准计算。职工医疗保险特殊病门诊诊察费一个年度按照一次住院支付。

　　(二)城镇居民医疗保险门诊诊察费支付。本着城乡居民统筹医疗、统筹门诊诊察费补偿标准，城镇居民门诊诊察费补偿办法和补偿标准可以参照统筹地区新农合的规定执行。

　　各地在推进城镇居民医疗保险门诊统筹的基础上，开展探索按人头付费，将参保城镇居民普通门诊按照人数作为整体服务包，并确定普通门诊医疗费用总额实行包干。可以通过政策倾斜，加大对基层医疗机构支付比例，合理引导参保人员首诊在基层医疗机构就医。

　　(三)住院诊察费支付。职工、城镇居民住院诊察费每人次按2次门诊标准分别纳入医疗保险统筹基金支付范围。

　　以年度总额控制目标为诊察费支付上限，年度支付诊察费总额高于支付上限的，按上限补偿，超支部分由医院自行承担；低于支付上限的，据实补偿，合理结余部分按比例返还医院留用，具体比例由各统筹地区自行确定。原则上，各地门（急）诊、住院人次增长率不得超过近三年的平均增长水平。

　　三、费用的监管与结算

　　(一)纳入定点服务协议。各统筹地区要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求和医保基金支出结构的变化，调整完善协议内容。

　　(二)加强费用监管。建立医疗保险对县级医院的激励与惩戒并重的约束机制，充分发挥医疗保险对医疗服务行为、医疗费用的调控引导和监督约束作用。各级人力资源社会保障部门会同财政部门针对总额控制可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，依照服务协议予以处罚。

　　(三)诊察费支付与服务质量挂钩。将门诊和住院比例变化和次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、药占比、耗材占比等纳入考核指标，考核结果与诊察费用的拨付挂钩，凡是服务项目和服务质量达不到要求，相应扣减支付额度。

　　(四)及时结算拨付资金。诊察费用的支付采用按月预拨（不超过年度总额控制目标月计划的90%）、年终考核结算的方式，及时将支付的诊察费拨付县级医院，县级医院必须向医疗保险经办机构列出当期详细诊察费用清单。

　　四、其他要求

　　(一)加强沟通与协商。各统筹地区医疗保险管理部门应遵循公开透明的原则，定期向社会公开医疗费用支出情况。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间有效的协商和谈判机制，充分发挥医疗保险在县级公立医院补偿中的杠杆作用，充分发挥县级公立医院在统筹区域医疗服务的示范作用。

　　(二)推进付费方式改革。各地要在保障落实诊察费支付，开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革，因地制宜选择与当地医疗保险和医疗卫生管理相匹配的付费方式，不断提高医疗保险基金绩效和管理效率。

　　(三)加强诊察费支付的指导。各市人力资源社会保障、财政部门可结合城镇职工、城镇居民医疗保险市级统筹基金预算管理，加强对所辖县（市、区）诊察费支付工作的指导，对基金支付困难的部分县（市、区）可通过市级调剂，费率待遇调整等方式，保障基金收支平衡。

　　(四)注重总结完善。各级人力资源社会保障、财政部门要密切关注县级公立医院改革、药品实行零差价对医疗保险基金支出结构变化情况，及时进行总结完善。工作中遇有重大事项和问题，要妥善处理，并及时报告省人力资源社会保障厅和财政厅。

　　城镇医疗保险诊察费支付办法试行一年，由省人力资源和社会保障厅会同财政厅负责解释。

安徽省人力资源和社会保障厅    安徽省财政厅

2012年12月14日