青海省人民政府办公厅

关于印发青海省选择商业保险机构经办城乡

居民医保服务试点工作方案的通知　　

青政办[2012]149号

西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：

　　《青海省选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

青海省人民政府办公厅

二〇一二年五月十一日

 

青海省选择商业保险机构经办

城乡居民医保服务试点工作方案

　　为加快推进我省医保多元化管理模式，积极开展选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作，根据省政府办公厅《关于印发进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》(青政办[2012]86号)等文件要求，制定本方案。

　　一、总体要求

　　充分发挥商业保险机构优势，实行经办服务功能外包，按照管办分离、政策互补、相互制约、多方监督的新型管理模式，全面推进商业保险机构参与城乡居民基本医疗保障经办服务试点工作，切实降低行政成本、整合资源、提高工作效率，发挥医保基金的激励和约束作用，监督规范医疗服务行为，方便群众就医。

　　二、基本原则

　　坚持“三不变”原则。政府监督管理部门职能不变，医保基金筹集方式、管理制度不变，现有异地就医、转诊审批和信息数据管理权限不变。

　　坚持“三统一”原则。实现统一信息管理、统一审核标准、统一结算支付。

　　坚持方便群众原则。通过增加服务网点，延伸服务内容，开展专业化、品牌化服务，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。逐步实现跨区域就医即时结算，进一步方便群众。

　　坚持政府主导原则。试点地区要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障各项制度顺畅运转。

　　三、试点范围

　　经省政府研究确定，格尔木市和互助县为选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区；以“公开、公平、公正”的原则，在综合考虑经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上，采取公开招标的方式确定试点商业保险机构。

　　四、主要任务

　　政府委托商业保险机构经办医保服务，通过支付委托管理费用购买医保的经办服务，商业保险机构为经办服务的主体，按照委托协议履行服务相关内容。

　　(一)政府部门的主要任务

　　1.制定规则。人力资源和社会保障、卫生、民政部门负责制定城乡居民医保委托管理等规章制度，联合审批商业保险机构的承办方案，并以相关规章制度为依据与商业保险机构签订委托协议，严格约定双方的权力、义务及违约处理办法。委托经办服务周期原则上不得少于3年。探索建立商业保险机构经办城乡居民医保服务的退出机制。

　　2.仲裁指导。医保管理机构按照城乡居民医保30%的比例对初审的申报材料进行复审，组织专家对有争议性的初审结论进行终审和裁定，对商业保险机构开展经常性的业务指导。对商业保险在稽查中发现的问题进行复审，并督促医疗机构限期整改。对违规“双线”指标的定点医院和医生发放预警通知单，情形严重者依法依规给予相应的处罚。

　　3.监督考核。通过建立监督考核机制、履约保证金制度和违约处罚机制，进一步规范和提高商业保险机构经办服务行为。当地政府要按照协议，严格监督商业保险机构开展服务工作，按委托管理费的10%预留履约保证金，对商业保险机构按签订的委托协议履行责任的情况进行监督考核。根据考核情况返还10%预留履约保证金。发生违约责任的，按照一定比例扣除预留履约保证金；造成严重后果的，有权终止合作，并依照程序追究法律责任。保监部门依法对商业保险机构经办医保服务行为进行监管。

　　4.资金监管。社保部门负责城乡居民医保费用的征缴工作，加强医保基金收支管理，完善基金管理监督和风险防范机制，防止基金透支，保障基金安全。

　　5.转变职能。政府通过购买服务的方式，进一步整合资源，降低运行成本，逐步将现有医保经办人员、各级医疗机构医保相关审核管理人员等进行合理调整，弥补和解决政府经办机构人员不足和存在大量聘用人员的问题，提高运行效率。

　　6.确定费用。根据试点地区经济社会发展水平，坚持“保本微利”的原则，综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理测算确定服务费用的具体支付比例，或与商业保险机构协商确定服务费用，并在招投标文件中明确。建立经办服务费用形成和常规调整协商机制。经办服务费用由当地政府统筹安排。

　　7.支付改革。加大医保支付方式改革力度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革，增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构。

　　(二)商业保险机构的主要任务

　　1.负责经办服务的软硬件平台建设。包括开设业务所需的各级结算补助平台，设立基金支付专用银行账户，组建具有医学等专业的专管员队伍等。并充分利用城乡居民医保现有信息系统，在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点。

　　2.开展城乡居民医保住院费用审核业务。保险公司按照100%的比例审核参保城乡居民住院原始病历和费用清单，对定点医院费用补助的相关病历、处方、治疗方案等凭据进行全面审核，然后将初审结果及定点医院违规情况提交政府医保管理部门复审，由医保管理部门向定点医院结算拨付医保资金。

　　3.开展特殊参保人群医疗费用审核支付业务。商业保险机构分别对异地就医、急诊、21种重特大疾病、困难人群住院救助等4类参保人员的住院资料进行初审，并将初审结果报医保管理和民政部门复审后，由医保管理部门和民政部门向定点医院结算拨付医保资金。

　　4.建立“双线”机制。一是设置医疗费用警戒线。设定住院率、人均住院费用、可结报费用、人均检查费用等指标，定点医疗机构某种病种费用超过设置的警戒线，提供风险评估报告，进行风险预警。二是设定医生警告线。所有定点医疗机构医务人员对患者的诊疗、用药情况每月底按照目录内用药比、进入结报范围费用比例、实施补偿比例等指标进行汇总排名。将每个医疗机构排名后5位的医生列入警告线名单，上报医保、卫生管理部门。

　　5.提供运行管理服务。提供政策制定的专业建议、政策咨询等服务；提供城乡居民医保年度、季度基金运行等报告；做好定点医疗机构宏观管理指标监控、个案合理性审核监控、单病种付费管理系统的运行等管理服务；定期向社会公示各项医保基金的使用情况，协助政府开展基金筹资宣传，录入和维护参保人员信息等；商业保险机构要把分支机构经办情况和经办服务质量纳入年度考核；因商业保险机构违规操作、审核不严造成医保基金损失的，要承担相应的经济责任。

　　6.探索商业补充医疗保险业务。试点地区可创造条件，在群众自愿的前提下，经政府研究上报省医改领导小组批准后，尝试开展商业补充保险业务。

　　五、时间安排

　　(一)试点工作阶段。2012年5月至9月，全面深入开展试点工作，建立完善相关规章制度，及时研究解决试点过程中出现的相关问题。

　　(二)总结评估阶段。2012年10月，省医改办、人力资源和社会保障厅、卫生厅、民政厅、保监局等相关单位，对试点地区的运行情况进行全面分析和评估，总结经验，查找问题，不断完善试点实施方案，为下一步扩大范围做好准备。

　　六、工作要求

　　(一)加强领导，明确职责。试点地区政府要强化组织领导，明确目标责任，认真组织实施。人力资源和社会保障、卫生、民政、保监等部门要紧密配合，切实加强基金筹集、政策衔接、运行监管、业务复审等工作，对试点工作进行指导；财政部门要按协议支付委托管理费用；试点商业保险机构，依据签订的委托管理服务项目协议，履行相关职责。

　　(二)完善制度，细化任务。格尔木市和互助县政府要根据我省医改政策和省政府工作要求，结合工作方案，制定具体实施方案及《城乡居民医保委托管理制度》、《承办机构考评办法及考核标准》、《履约保证金制度和违约处罚制度》等规章制度，完成《城乡居民医保待遇支付业务委托承办协议》，强化监督管理，明确工作目标，细化工作任务，指导试点工作稳步运行。

　　(三)跟踪服务，有序推进。各有关部门要加强政策衔接，跟踪指导试点地区各项工作；试点地区要因地制宜，探索创新，总结经验，不断完善试点工作；商业保险机构要按照总体要求和工作时间，完成试点工作任务，积极稳妥的推进委托商业保险机构经办城乡居民医保服务工作。

　　附件：《青海省选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点招投标工作指导意见》

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