各区、县人民政府，市政府各局、委、办：
为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高新型农村合作医疗保险统筹层次，增强基金保障能力，根据《中共青海省委青海省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号）和《青海省人民政府办公厅印发关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》（青政办〔2012〕86号）精神，市人社局、市财政局结合我市实际，拟定了《西宁市新型农村合作医疗市级统筹实施方案》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
西宁市人民政府办公厅
2014年8月25日
西宁市新型农村合作医疗市级统筹实施方案
为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）统筹层次，增强基金保障能力，根据《中共青海省委青海省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号）和《青海省人民政府办公厅印发关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》（青政办〔2012〕86号），结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以科学发展观为统领，认真贯彻落实国家及省市政府关于新农合政策规定，通过提高统筹层次，提高新农合的保障能力和抗风险能力，增强基本医疗保险公平性，以方便农牧民、及时结算为基本原则，保障参保人员基本医疗保险需求，为落实国家医疗卫生体制改革措施提供支撑。
二、目标任务
按照政府主导、自愿参保、收支平衡、略有结余、风险共担的原则，以便民、利民、为民为出发点，建立运行高效、监管到位、规范有序的工作机制和管理体制，在我市城东区、城中区、城西区、城北区（以下简称“四区”）已实现城区统筹的基础上，从2014年9月1日起实行新农合市级统筹，全市（含大通县、湟中县、湟源县，以下简称“三县”）实现新农合基金统收统支、规范基金的管理和监督，增强基金抵御风险的能力；参保人员在全市范围内医保待遇结算实行基本医疗保险“一卡通”。
三、统筹内容
我市四区原有经办模式不变，三县新农合实行市级统筹后，全市新农合坚持“五个统一”的原则，实行属地分级管理。
（一）缴费标准统一。全市执行统一的医疗保险缴费标准。
（二）待遇水平统一。全市执行统一的医疗保险政策，享受相同的医疗保险待遇。
（三）基金管理统一。各级医疗保险经办机构征缴的医疗保险费统一纳入市医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理。
（四）业务流程统一。各级医疗保险经办机构实行统一的参保登记、就医管理和费用结算等业务经办流程。
（五）信息系统统一。全市应用统一的新农合信息系统。
四、统筹范围
具有西宁市农村户籍的农牧民全部纳入市级统筹范围。其中，“城中村”和“城郊村”农业人口，就地转为城市（镇）户口的，可根据本人意愿，自愿选择参加新农合或城镇居民医保，但不能重复参加。根据省人力资源社会保障厅 “凡省内异地居住的城乡居民均可在居住地参保”的相关规定，具有我省农村户籍在西宁市居住的农村居民也纳入市级统筹范围。
五、基金管理
（一）新农合基金实行全市统筹，基金纳入市级新农合财政专户，采取收支预决算管理的办法。
（二）市本级和四区三县医疗保险经办机构按管辖地负责医疗保险参保登记和基金征收管理工作。为切实巩固参保率、方便农牧民参保缴费，考虑到农村的实际情况和农牧民的参保意识，医疗保险费征收方式目前暂按原手工收缴方式进行，逐步实现银行缴费。每年四区三县扩面征缴目标任务，年初由市人力资源和社会保障局、市社会保险事业管理局根据省上下达的扩面、征收目标任务，再根据四区三县参保人数等因素编制，报市政府纳入政府年度目标管理考核。各级医疗保险经办机构应当按照分级管理原则，做好医疗保险参保缴费工作，按照年初确定的目标任务做到应保尽保，应收尽收，基金征收达到100%。
（三）市本级和三县医疗保险经办机构分别开设基金收入户和支出户，用于医疗保险费的收缴和待遇支付；三县医疗保险经办机构负责将本辖区内参保农牧民缴纳的医疗保险费于每年1月20日前转入市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构于1月25日前转入市医疗保险基金财政专户。此外，三县医疗保险经办机构要负责协调财政部门筹集财政补助资金到位，由县财政部门于4月底前转入市医疗保险基金财政专户。
四区医疗保险经办机构开设基金支出户，用于医疗保险待遇支付。并负责协调财政部门筹集财政补助资金到位，由区财政部门于4月底前转入市医疗保险基金财政专户。现阶段由于参保农民医疗保险费征缴方式不变，仍由村委会人工收缴，并按程序逐级上缴至各级医疗保险经办机构，在此过渡期内四区暂保留收入户。
（四）市县医疗保险经办机构按月分别制定市本级、三县医疗保险待遇支付计划，市经办机构按计划向市财政专户申请所需资金，市财政审核后将应支付的医疗保险费用划拨至市医疗保险基金支出户。市、县医保经办机构应及时足额支付医疗保险待遇。
（五）建立医疗保险待遇支付周转金。市医疗保险经办机构根据三县上年度月平均医疗保险待遇实际支付水平核定1.5个月的周转金，预拨到三县医疗保险经办机构支出户，用于医疗保险待遇支付。年度末拨付医疗保险基金时，以周转金余额予以折抵。
（六）实行市级统筹前，应对三县新农合基金进行专项审计，三县新农合基金历年结余，自本方案实施起15日内，由三县经办机构全额上缴至市医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构统一将基金转入市医疗保险基金财政专户。实行市级统一管理、分级核算。
六、就医管理和费用结算
（一）参保农牧民就医实行定点管理。参保农牧民持身份证、合作医疗证可在全市新农合定点医疗机构选择就医，医药费用实行网络即时结算。现阶段由于三县信息系统未上线，三县暂按原垫付直报模式手工结算，待信息系统上线后，实施网络即时结算。
（二）实行全市统一的医疗保险费用结算办法。费用结算实行分级管理，市区内定点医疗机构垫付的医药费由市医疗保险经办机构结算，三县辖区内定点医疗机构垫付的医药费由三县医疗保险经办机构结算。现阶段由于三县新农合信息系统未上线，医疗机构新农合医保费用结算暂按原结算方式进行，即按参保农民所属地，四区医保费用结算由定点医疗机构与市医疗保险经办机构结算，三县医保费用结算按参保农民所属地由定点医疗机构分别与三县医疗保险经办机构结算。
七、医疗服务管理
（一）市级统筹后，对定点医疗机构按照“统一标准、分级管理”的原则进行管理；全市所有定点医疗机构统一由市人力资源和社会保障部门确认公布；原三县确定的定点医疗机构，经市人力资源和社会保障部门复核合格后一并确认公布。三县新定点医疗机构由三县人力资源和社会保障部门初审合格后，报市人力资源和社会保障部门确定定点资格。市县经办机构对取得定点资格的医疗机构按照方便就医、合理布局的原则联网结算。
（二）定点医疗机构的准入条件、审核程序、监督管理和服务协议文本统一按市级现行政策规定执行。
（三）市人力资源和社会保障部门负责全市定点医疗机构的监督管理和年审工作。市本级和三县医疗保险经办机构按各自职责具体负责定点医疗机构的日常监督管理和协议管理工作。
（四）各级医疗保险经办机构要按照“市级统筹、分级管理”的原则和各自职责分工，按时做好辖区内定点医疗机构医保费用月度、年度结算工作；加强对辖区内定点医疗机构的日常监督管理和年终考核；做好对定点医疗机构及参保人员有关基本医疗保险、分级诊疗等政策的宣传、解释工作。
八、工作职责和要求
（一）各区县政府是新农合业务经办和基金管理的责任主体，主要负责建立健全工作机制协调解决有关问题。
（二）市人力资源和社会保障部门负责全市新农合市级统筹工作的组织实施和综合管理等工作。
（三）各级医疗保险经办机构具体职责：
1.市医疗保险经办机构
（1）负责全市医疗保险业务的管理和监督；
（2）负责对区县医疗保险经办机构的业务指导，制定下达工作目标任务，并督促落实。
（3）负责辖区内定点医疗机构基本医疗保险政策的培训、监督管理及医保费用审核、结算；
（4）负责全市基本医疗保险基金的归集、使用和管理；
（5）负责协调市财政部门，落实本级和上级财政城乡居民医保补助资金；
（6）负责编制全市基本医疗保险基金的年度收支预、决算；
（7）负责制定全市基本医疗保险统筹基金支出计划、确定基本医疗保险统筹基金年度支付总额，制定市本级各定点医疗机构基本医疗保险统筹基金年度总额控制指标方案并上报相关部门审核后执行；
（8）负责统计、汇总和上报有关统计报表并定期对全市基本医疗保险基金运行情况进行分析；
2.区县医疗保险经办机构
（1）负责具体落实城乡居民医保年度参保缴费工作；
（2）负责协调本级财政部门落实城乡居民医保区县级财政补助资金；
（3）负责辖区基本医疗保险政策的培训、宣传和咨询工作；
（4）县医疗保险经办机构要负责辖区内定点医疗机构的监督管理及医保费用审核、结算；
（5）县医疗保险经办机构要根据辖区内参保人数等因素负责编制三县基本医疗保险基金的年度收支预、决算；
（6）县医疗保险经办机构要根据划分的三县基本医疗保险统筹基金年度支付总额，制定辖区内定点医疗机构基本医疗保险统筹基金年度总额控制指标方案并上报相关部门审核后执行；
（7）县医疗保险经办机构要负责统计和上报有关统计报表并定期对辖区内定点医疗机构基本医疗保险基金运行情况进行分析；
（四）实行市级统筹后，市本级及各区县医疗保险经办机构人员仍由同级政府管理，医疗保险经办人员及工作业务经费、考核奖励仍由同级政府负责。
（五）各区县政府要高度重视新农合市级统筹工作，加强组织领导；各级编制、财政部门要根据我市医疗保险事业发展需要，保障市及各区县医疗保险行政管理部门和经办机构的人员编制、经费，确保政府补助资金的及时足额到位，加强医疗保险基金的监督和管理；审计部门要对各区县的新农合基金收支及结余情况进行专项审计，从而确保各区县新农合基金全额纳入市医疗保险基金财政专户；卫生、民政、物价等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好新农合市级统筹工作。
本方案自2014年9月25日起施行，有效期至2019年9月11日。
