各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：
　　市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、
市发展改革委拟定的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办
法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　天津市人民政府办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年六月三十日

　　　　 天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法
　　　　　　　　　　　第一章　总则
　　第一条　为了维护基本医疗保险（以下简称医保）运行秩序
和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，
根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于对本市范围内参加医保人员（以下简
称参保人员）就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售
药店售药和医保经办机构管理服务行为的监督管理。
　　第三条　医保就医诊疗监督管理坚持行政监管与社会监督相
结合，坚持法制化、规范化、科学化和公开、公正、公平的原则，
引导各方自我约束、自我管理。
　　
　　　　　　　　　　第二章 定点管理
　　第四条　市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵
循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构
（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。
　　第五条　医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、
协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。
医保服务协议应当明确下列内容：
　　（一）协议双方法人基本情况；
　　（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；
　　（三）医保基金结算方式和结算标准；
　　（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；
　　（五）协议中止、解除、终止的条件；
　　（六）协议有效期限；
　　（七）应当约定的其他内容。
　　第六条　定点医疗机构应当具备下列条件：
　　（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警
察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有
偿收费许可证；
　　（二）符合医疗机构评审标准；
　　（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机
构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施
细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家
食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的
医疗服务管理制度；
　 （四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和
药品的价格政策。
　　第七条　属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站
（室）实行医保定点管理，其人员、财务、票据、药品、信息化
系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。
　　第八条　定点零售药店应当具备下列条件：
　　（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；
　　（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律
法规；
　　（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合
理用药咨询服务；
　　（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政
策；
　　（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；
　　（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，
保证营业时间内至少有1名药师在岗。
　　第九条　申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当
向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查
合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，
公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经
办机构发生费用结算关系。
　　第十条　考察的主要内容包括：
　　（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实
情况；
　　（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；
　　（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店
管理系统、联网结算准备情况等；
　　（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；
　　（五）医疗服务质量情况；
　　（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；
　　（七）医疗服务资源实际利用情况；
　　（八）患者满意率测评情况。
　　第十一条　公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、
经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格
的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。
　　第十二条　定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内
办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自
动失效。
　　第十三条　定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、
法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况
经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带
有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，
市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。
　　第十四条　市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会
公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。
　　
　　　　　　　　第三章 定点医疗机构管理
　　第十五条　定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人
员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国
家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有
关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级
管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。
　　第十六条　定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议
约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人
员不得有下列行为：
　　（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；
　　（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手
段，骗取医保资金；
　　（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意
延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；
　　（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相
关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；
　　（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零
售票据，不按规定时限销毁票据；
　　（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单
位或个人使用；
　　（七）重复收费、分解收费；
　　（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本
医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；
　　（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套
用备案医师名义申报，骗取医保资金；
　　（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
　　（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构
管理条例》等有关法律法规的行为；
　　（十二）其他造成医保资金损失的行为。
　　第十七条　定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，
经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医
保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医
保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，
由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，
或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可
以不再将其列入定点医疗机构名录。
　　第十八条　实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照
有关规定执行。 
　　　
　　　　　　　　第四章 定点零售药店管理
　　第十九条　纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医
保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售
药店及其工作人员不得有下列行为：
　　（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药
品；
　　（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；
　　（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药
品出售，骗取医保资金；
　　（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保
资金；
　　（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手
段，骗取医保资金；
　　（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票
据，不按规定时限销毁票据；
　　（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取
医保资金；
　　（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与
票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；
　　（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用
备案药师名义申报，骗取医保资金；
　　（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；
　　（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
　　（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法
规的行为；
　　（十三）其他造成医保资金损失的行为。
　　第二十条　定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，
经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医
保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医
保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，
由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，
或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可
以不再将其列入定点零售药店名录。
　　第二十一条　实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按
照有关规定执行。
　　
　　　　　　第五章 医保服务医师（药师）管理
　　第二十二条　定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行
医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医
保诚信义务。
　　第二十三条　定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行
职责，不得有下列行为：
　　（一）编造医疗文书或医学证明；
　　（二）不核实患者医保身份；
　　（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品
和检查、治疗项目；
　　（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药
品目录内的药品；
　　（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项
目；
　　（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串
通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；
　　（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；
　　（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；
　　（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；
　　（十）其他造成医保资金损失的行为。
　　第二十四条　定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二
十三条规定行为之一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止
其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期
整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名
录。
　　第二十五条　医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机
构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估
结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不
列入下一年度医保服务医师（药师）名录。
　　
　　　　　　　　　第六章 参保人员管理
　　第二十六条　参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管
理。
　　第二十七条　参保人员就医、购药不得有下列行为：
　　（一）冒用他人医保凭证看病购药；
　　（二）将本人的医保凭证借给他人使用；
　　（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；
　　（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取
报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；
　　（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；
　　（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造
成医保资金损失；
　　（七）其他造成医保资金损失的行为。
　　经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应
当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。
　　第二十八条　医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控
系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。
　　
　　　　　　　　第七章 医保经办机构管理
　　第二十九条　医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有
关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费
用，全面履行经办职责。
　　第三十条　医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行
职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议
履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。
　　第三十一条　医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职
责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。
　　
　　　　　　　　　第八章 诚信督察管理
　　第三十二条　市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责
协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚
信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及
其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情
况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的
一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、
参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察
管理机构指导和监督。
　　第三十三条　加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系
统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，
特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指
标发生情况进行在线监管。
　　第三十四条　医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举
报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案
件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报
人保密。
　　第三十五条　医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构
及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。
　　　　　　　第九章 医保服务协议争议调处
　　第三十六条　定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务
协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调
处委员会申请调处。
　　第三十七条　医保服务协议争议调处按照相关规定办理。
　　
　　　　　　　　　　　第十章 附则
　　第三十八条　中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单
位所属医疗机构参照本办法执行。

　　　　　　　　　　　　　 天津市人力资源和社会保障局
　　　　　　　　　　　　　 天津市卫生局
　　　　　　　　　　　　　 天津市财政局
　　　　　　　　　　　　　 天津市食品药品监督管理局
　　　　　　　　　　　　　 天津市发展和改革委员会 
　　　　　　　　　　　　　 二○一○年四月二十三日

主题词：劳动　社会保障　医疗　保险　通知