南通市医疗保险定点社区卫生服务机构管理试行办法

　　第一章 总则

　　第一条 为了适应社区卫生服务事业的发展，建立健全医疗保险社区卫生服务网络与管理体系，优化卫生资源配置，规范医疗保险服务与管理，根据《江苏省城市社区卫生服务条例》、《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导性意见》（劳社部发[2006]23号）、《市政府关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见》（通政发[2008]23号）有关规定，结合我市实际制定本办法。

　　第二条 定点社区卫生服务机构是指经卫生行政主管部门批准、取得医疗机构执业许可证，并通过市劳动保障部门确认定点资格，为医疗保险参保人员提供社区医疗保险服务的社区卫生服务中心和社区卫生服务站。

　　第三条 社区卫生服务机构定点原则是：有利我市经济和医疗保险事业的发展，根据参保人群分布情况，方便参保人员就医，实行规划管理、择优定点，合理布局，引入竞争机制，为广大参保人员提供优质、价廉、便捷的医疗保险服务。

　　第四条 劳动保障行政部门应严格执行定点社区卫生服务机构规划，认真做好社区卫生服务机构定点管理工作。探索医疗保险有关经办工作向社区卫生服务中心延伸，完善医疗保险服务经办体系，进一步方便参保人员。

　　第二章 定点管理

　　第五条 申请定点的社区卫生服务机构必须符合下列条件：

　　（一）遵守国家有关法律、法规；

　　（二）符合医疗保险定点社区卫生服务机构布局规划；

　　（三）取得医疗机构执业许可证、卫生主管部门批准的社区卫生服务机构设置文件、合格证书；

　　（四）严格执行医疗保险有关政策规定，配备专（兼）职医疗保险管理人员和计算机系统，建立与医疗保险要求相适应的内部管理制度；

　　（五）社区卫生服务中心、站分别配备药品品种规格800、600种以上（不含中药饮片），配备社区卫生服务机构基本药物目录规定范围内药品95%以上；

　　（六）建立独立、健全、规范的财务会计制度，药品进销存电算化管理系统，财务会计管理与药品进销存管理相符；

　　（七）参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费；

　　（八）省、市规定的其他条件。

　　第六条 符合医疗保险定点社区卫生服务机构布局规划，具备规定的条件，愿意提供医疗保险服务的社区卫生服务机构，可提出书面申请，申请定点时须提供以下申请材料：

　　（一）南通市市区医疗保险定点医疗机构申请表。

　　（二）各项管理规章制度目录。

　　（三）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

　　1.医疗机构执业许可证；

　　2.社区卫生服务机构设置批准文件；

　　3.社区卫生服务机构合格证（医疗机构评审的证明材料）；

　　4.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照；

　　5.组织机构代码证；

　　6.社会保险登记证，社会保险缴费凭证；

　　7.收费许可证；

　　8.税务登记证；

　　9.卫生专业技术人员资格、职称及注册证书；

　　10.开展诊疗项目清单；

　　11.配备药品品种清单；

　　12.年度医疗和财务报表；

　　13.从业用房的产权证或房屋租赁合同；

　　14.其他的相关材料。

　　以上规定的申请材料须真实有效，提供虚假材料的一经核实，三年内不再受理定点申请。

　　第七条 按公开、公正、公平的原则做好确定社区卫生服务机构的医疗保险定点工作，一般于每年二季度受理申请，经过集中受理、现场检查、综合评定、社会公示、确认定点等程序有序进行。

　　一级及以下非营利性的其他医疗机构，符合条件的可参照并纳入社区卫生服务机构规划统一受理；营利性或不提供相应公共卫生服务的其他社会医疗机构原则上不予受理；被取消定点不满两年的不予受理。

　　第八条 社区卫生服务机构实行一体化定点管理。建立社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站为补充的社区医疗保险服务网络体系，社区卫生服务中心负责对下设社区卫生服务站的组织、协调、结算、考核、培训及业务指导等日常管理工作。

　　社区卫生服务站在申请定点时，由所在区域的社区卫生服务中心签署相应的意见，并确定一体化管理关系，已定点尚未明确一体化管理关系的需确定相应关系。

　　第九条 市医保中心应与定点社区卫生服务机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议。签订服务协议时实行年度审查和日常审核备案制度。

　　第十条 定点社区卫生服务机构诚信服务信用等级管理，按《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级评定办法》执行，并实行联动管理。社区卫生服务中心应对辖区内的定点卫生服务站的医疗保险诚信服务加强管理，站被信用记分的，从第二次开始社区卫生服务中心按隶属站发生信用记分的20%联动记分。

　　第十一条 定点社区卫生服务机构变更机构名称、法定代表人（经营者）、所有制形式、从业地址、医疗服务范围等内容时，应提前15个工作日书面报市医保中心。变更内容必须符合规划要求和其他规定条件。市医保中心对其申请变更内容进行审核，符合相关规定要求的方可同意变更。

　　第三章 医疗服务管理

　　第十二条 定点社区卫生服务机构负责与参保人员签订《基本医疗保险定点社区医疗服务合约》（由市医保中心统一制定，以下简称《服务合约》），并将社区签约定点信息等录入医疗保险信息系统，建立服务合约及健康档案。对本社区内患长期慢性病、特殊病、大病门诊的参保人员开展有效的医疗保险服务和管理。

　　第十三条 定点社区卫生服务机构应严格执行医疗保险和卫生管理的各项政策与规定，严格遵循因病施治原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，规范医疗服务行为。

　　第十四条 社区卫生服务机构应严格执行医疗保险医疗服务设施、诊疗项目和基本医疗保险药品目录及分类管理的有关规定，认真执行门诊费用清单及住院一日清单制度，采取积极措施，强化内部管理，合理控制医疗费用的增长并做好下列工作：

　　（一）应为参保人员建立门诊、住院病历，认真执行处方管理办法有关规定，并达到卫生主管部门的要求。

　　（二）建立健全就诊登记制度，参保人员就诊社区卫生服务机构须详细登记。

　　（三）坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量与水平为准则，为参保人员提供方便、质优、价廉的服务。有条件的社区卫生服务中心可开展家庭病床、家庭出诊、家庭护理等多种便民医疗服务，并提供符合基本医疗服务标准范围的住院床位。

　　（四）首选使用社区医疗基本药物目录范围内零差率药品，使用比例达标。基本医疗保险服务实行政府指导价，其收费标准不高于《江苏省医疗服务项目价格》一级医院基准价格。

　　（五）逐步试行社区医疗首诊制、建立双向转诊制度。有序开展双向转诊工作，转诊手续齐全。

　　（六）定点社区卫生服务机构应使用医疗保险专用处方、票据和结算单等统一格式的单、证，病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、价格、计价、收费、清单、票据等须对应一致。

　　（七）定点社区卫生服务机构要认真接待并及时处理参保人员对就医服务的投诉等，不得拒绝或推诿参保人员的正常就医需求。

　　（八）定点社区卫生服务机构必须恪守职业道德，不得以现金、礼券及商品消费等进行促销活动。

　　（九）对违反相关规定造成参保人员损失的费用，定点社区卫生服务机构应负责退还给参保人员。

　　第四章 就诊与优惠

　　第十五条 实施签约定点就诊优惠制度。参保人员只有签约后并在特约定点的定点社区卫生服务机构就诊的方可享受降低个人负担，提高统筹基金支付比例的优惠政策待遇。

　　第十六条 参保人员可在本社区或就近分别选择一家定点社区卫生服务中心、一家社区卫生服务站作为个人特约定点社区卫生服务机构，并签订《服务合约》。签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续。《服务合约》每年11-12月，可对下年度签约的社区进行重新确定，无特殊情况年内不得变更，未更改的自动续签。

　　第十七条 参保人员到定点社区卫生服务机构就医一律凭本人医疗保险证历、社会保障卡划卡结算费用，不得冒名就诊。定点社区卫生服务机构应认真进行身份和证历卡识别。

　　第十八条 参保人员在社区卫生服务机构就医优惠办法。参保人员到签约的特约定点社区卫生服务机构就诊的，在原基本医疗保险规定基础上予以下列优惠：

　　（一）乙类项目个人先负担部分下浮15%；

　　（二）首次住院起付线标准为300元；

　　（三）住院费用段个人按比例负担部分下浮15%。

　　（四）对签约的男60周岁（含）、女55周岁（含）以上的参保人员，每二年组织一次健康体检，所需费用由医保基金支付。

　　健康体检由市医保中心组织，有条件的社区卫生服务中心承办。具体办法另行制定。

　　到非签约的定点社区卫生服务机构或其他定点医疗机构就诊不享受以上优惠待遇。

　　第五章 医疗费用结算

　　第十九条 市医保中心对参保人员在定点社区卫生服务机构发生符合医疗保险规定的医疗费用，应按《南通市职工医疗保险费用结算管理暂行办法》的有关规定及时与社区卫生服务机构结算；定点社区卫生服务机构发生违反医疗保险政策规定或服务协议相关条款的违规费用，按相关规定处理。

　　第二十条 市医保中心与社区卫生服务机构的费用结算，实行一体化结算与管理。由市医保中心统一与社区卫生服务中心结算，社区卫生服站与所属社区卫生服务中心结算。

　　第二十一条 加强对社区卫生服务机构扶持，鼓励社区卫生服务机构切实做好社区医疗保障服务，对签约人数、就诊人数增幅较大，人均费用、医疗总费用控制较好的社区卫生服务中心，费用总量指标增幅在年度调整时优先考虑。

　　第六章 附则

　　第二十二条 劳动保障行政部门要加强对定点社区卫生服务机构医疗保险服务指导和医疗服务行为的监督管理工作，市医保中心应对医疗服务情况定期或不定期进行费用审核和日常稽查。定点社区卫生服务机构应当及时提供与费用审核、稽查监督等相关的资料、财务账目及药品购销存台账清单等。

　　第二十三条 劳动保障部门应根据定点单位年度考核办法认真做好考核工作，结合日常检查确定定点社区卫生服务机构年度综合考核总分，具体按年度考核有关规定执行。

　　第二十四条 本试行办法自2009年8月1日起执行。本试行办法由市劳动保障行政部门负责解释，以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　第二十五条 各县（市）可结合本地实际，参照本试行办法执行。