第一章 总 则

　　第一条 为更加有效地缓解农民因病致贫、因病返贫，帮助农民抵御大病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，加快我县新农村建设步伐，促进我县经济发展和构建和谐社会，根据卫生部、财政部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）、省财政厅、卫生厅等五部门《关于完善政府卫生投入政策的实施意见》（苏财社〔2009〕132号）和省卫生厅、财政厅、民政厅、农业委员会、中医药局《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》（苏卫农卫〔2009〕8号）精神，结合我县实际，特制定本办法。

　　第二条 本办法所称新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第三条 新型农村合作医疗工作坚持“政府组织、部门配合、自愿参与、互助共济、科学管理、民主监督”的原则。农村居民参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务，不视为增加农民负担。

　　第二章　组织与领导

　　第四条 县、镇两级人民政府分别建立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县、镇合管会），下设办公室（县设在县卫生局，镇挂靠镇卫生所），各级经办机构负责新型农村合作医疗制度的组织实施和管理。

　　第五条 县、镇建立由相关部门和参合农民代表组成的监督委员会，检查、监督基金使用和管理情况，保证参合农民的参与权和监督权。

　　第六条 镇经办机构人员和工作经费按服务人口不低于人均1元的标准列入年度同级财政预算。

　　第三章　参合对象与手续

　　第七条 本县除已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民住院医疗保险的对象外，其他人员均可参加新型农村合作医疗。

　　第八条 参合者必须以户为单位于上一年12月31日前到户口所在村（居）委会缴纳参合资金，办理参（续）合手续。以户为单位每少参加1人（已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民住院医疗保险的人员除外），该户参合人员医药费结报比例降低2个百分点。

　　第九条 新生儿自申报户口之日起即可缴费办理参合手续，自办理参合手续之日起享受新型农村合作医疗待遇。

　　第四章　基金筹集与分配

　　第十条 新型农村合作医疗基金筹集实行个人缴费，省、市、县、镇政府补助的办法，鼓励和倡导社会各界予以资金支持。

　　第十一条 按国家、省、市要求，2010年基金筹资标准为人均160元，以户为单位每人自缴40元、省财政补助人均75元、市级财政补助人均2元、县级财政补助人均36元、镇级财政补助人均7元。县、镇财政补助资金列入同级财政预算，及时划拨至县新型农村合作医疗基金财政专户。镇级财政补助资金由县财政统一划拨至县新农合基金专户，年终由县财政与镇财政进行财力结算。

　　第十二条 建国前入党无固定收入的农村老党员个人应缴资金（人均40元）由县委组织部、县财政局各安排50%；农村五保人员（分散供养和集中供养）、低保人员、重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工全部纳入新型农村合作医疗，其中五保人员个人缴纳部分（人均40元）从五保户供养经费内统一计提，低保人员个人缴纳部分（人均40元）由镇财政承担。重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工个人应缴资金（人均40元）由县民政局帮助缴纳。五保、低保人员个人参合资金由各镇单独汇财政社保专户-医疗救助账户，县财政局再从医疗救助账户统一划拨至县新农合基金专户。

　　第十三条 个人参合资金由各镇政府按标准组织征收，采取村组干部上门征收或设点征收的办法。所筹经费及时足额上交县新型农村合作医疗基金财政专户。各镇要安排一定的经费用于个人参合资金征收工作的奖励和补助。

　　第十四条 新型农村合作医疗基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金、风险储备基金三个部分，所有资金由县统一管理。

　　门诊补偿基金（门诊补偿基金按提取风险储备基金后的30%计提，人均45元）：主要用于参合者一般门诊、特种病门诊医药费的结报补偿等支出。其中人均30元（15元用于村级门诊、15元用于镇辖区范围定点医院门诊）由各镇门诊包干使用，镇门诊包干基金透支部分由各镇财政解决；人均15元由县级及县外医疗机构门诊统筹使用。

　　住院补偿基金（按提取风险储备基金后的70%计提，人均100元）：主要用于参合者住院医药费用按次分段补偿和脏器移植（肝、肾、骨髓）、住院分娩的定额补偿。

　　风险储备基金（按人均15元计提）：主要用于合作医疗补偿基金的财务透支和超常风险（如传染性疾病的大流行）的应急等，由县合管会根据风险情况掌握使用。

　　第五章　参合者就诊与转诊

　　第十五条 参合者因病在县内定点医疗机构就诊，凭参合卡自主选择定点医疗机构（含社区卫生服务站）就诊。确需转县外医院就诊，由中心级以上医院办理转诊手续。

　　第十六条 参合者患恶性肿瘤、尿毒症等需定期到县外医院化疗、放疗、血液透析的，一年内只需办理一次转诊手续。

　　第六章　基金管理与使用

　　第十七条 从当年1月1日至12月31日为一个参合年度。

　　第十八条 新型农村合作医疗基金实行县级统筹，严格按照有关财务法规和专项资金管理办法的规定和要求，建立专项基金财政专户，做到收支分离、管用分开、专款专用、封闭运行，确保合作医疗基金全部用于参合农民的医药费用补助，任何单位和个人不得侵占、挪用。

　　第十九条 新型农村合作医疗基金的筹集与使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度和公开、公平、公正的原则。

　　第二十条 新型农村合作医疗基金缴款收据由县财政局统一印制，各镇财政所到县财政局领购，镇合管办到财政所领票，各村到镇合管办领取。各镇合管办要做好基金缴款收据的领取和核销工作。

　　第二十一条 门诊医药费用的补偿方式及比例

　　（一）一般疾病门诊医药费补偿：

　　1、县内门诊：凭参合卡在定点医疗机构通过网络即看即报。定点医院每月与县合管办结算垫付的补偿金，村社区卫生服务站每月与镇合管办结算垫付的补偿金。村社区卫生服务站按符合补偿范围药费的25％补偿，每人次限补8元，日封顶9元；镇辖区医院按符合补偿范围医药费用的20％补偿，每人次限补10元，日封顶15元；县级医院按符合补偿范围医药费用的15％补偿，每人次限补10元，日封顶15元。

　　2、县外门诊：由参合人员将县外特约医院门诊电脑收据、门诊病历、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报。按符合补偿范围医药费用的10％补偿，每人次（天）限补20元。

　　3、年累计门诊符合补偿范围医药费600元及以下部分，按定点医疗机构分级补偿比例结报，每人每年封顶补偿60元；年累计门诊符合补偿范围医药费601元及以上部分，按30%的补偿比例结报，每人每年封顶补偿400元（取消原慢性病、大额门诊补偿）。建国前入党无固定收入老党员分级上浮8%补偿，上浮补偿部分的经费另行解决。

　　（二）特殊疾病门诊医药费补偿：

　　恶性肿瘤、尿毒症血液透析、器官移植术后抗排异治疗在一级及以上医院门诊与其疾病治疗相关的符合补偿范围医药费用按相应级别医院住院医药费用补偿比例结报。

　　1、县内门诊：参合人员在一级及以上定点医院门诊医药费先按一般疾病门诊结报，再凭出院小结（病情证明书）、参合卡、身份证或户口簿到镇合管办通过网络结算特殊疾病门诊补偿差额部分，每半年结报一次。

　　2、县外门诊：由参合人员将县外特约医院门诊发票、出院小结（病情证明书）、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报。

　　第二十二条 住院医药费用的补偿方式及比例：

　　（一）补偿方式

　　1、县内：参合者住院需凭参合卡、本人身份证或户口簿到定点医院办理住院手续，出院缴费结账时由定点医院对其住院补偿通过网络结算并当场兑现。定点医院每月与县合管办结算垫付的补偿金。

　　2、县外：参合者出院后凭相关材料（身份证、参合卡、住院发票、住院医药费用清单、出院记录、转院申请表。外出务工人员因病到所在地一级以上医院就诊者，还需附村、镇出具的外出务工证明和务工单位证明；外出探亲还需附村、镇出具的探亲证明及亲戚的地址和电话号码；符合结报范围的外伤需附村、镇证明及符合结报的其他证明、经治医院门诊首诊病历和出院记录）送镇合管办审核结报。

　　（二）补偿比例

　　1、住院基本补偿 

　　符合新型农村合作医疗补偿范围的住院医药费用，按下列相应医院级别按次分段计算补偿： 

　　一级医院（民营医院和中心级医院、二院、三院、四院）300元以下（含300元）符合补偿范围费用按10％补偿，300元以上符合补偿范围费用按65％补偿； 

　　二级医院（县人院、县中医院）300元以下（含300元）符合补偿范围费用按10％补偿，300元以上符合补偿范围费用按55％补偿；

　　三级医院（县外特约、非特约医院）300元以下（含300元）符合补偿范围费用按10％补偿，300元以上符合补偿范围费用特约医院按45％补偿，非特约医院按35％补偿。

　　建国前入党无固定收入老党员分段上浮8%补偿，上浮补偿部分的经费另行解决。

　　2、住院保底补偿：年累计住院医药费用实际补偿比达不到20％的参合人员（外伤除外），补足到20％，年终一次结算。

　　3、住院分娩定额补偿：参合者在定点医疗机构住院正常分娩（自然产）每例定额补偿400元，剖宫产每例定额补偿200元。

　　4、参合者年内住院医药费补偿最高限额为10万元/每人/每年。

　　第二十三条 参合者的血液透析费全额列入可补偿范围结报;脏器移植（肝、肾、骨髓）的参合者除享受相应的正常补偿外，另给予每例定额补助10000元。

　　第二十四条 因疾病因素、非他人因素造成的外伤住院医药费用列入可补偿范围，按相应级别医院住院医药费补偿标准的60%予以补偿。在县内住院治疗的由经治定点医院鉴定并审核结报。（各定点医院建立外伤鉴定小组，由鉴定小组审核鉴定提出初步意见，经医院分管领导审批后给予结报。具体鉴定、审核结报程序由县合管办另行制定。）到县外住院治疗的按本办法第二十二条的规定办理结报手续。

　　第二十五条 参合者外出务工（探亲）期间在所在地二级及以下公立医院住院，凭村、镇出具的外出务工（探亲）证明可参照县内定点医院住院医药费分级补偿标准予以补偿；在所在地三级及以上公立医院住院，凭村、镇出具的外出务工（探亲）证明可参照县外特约三级及以上医院住院医药费补偿标准予以补偿。

　　第二十六条 以年度为单位，参合者住院医药费符合补偿金额按相应级别医院按次分段计算补偿金。参合者跨年度所发生的医药费用可转下年度结算。

　　第二十七条 民政救助对象门诊和住院可按相关规定享受相关的医疗救助。患有特种疾病的人员经住院补偿后个人负担医药费用仍较多者，可按规定申请享受红十字大病医疗救助。

　　第二十八条 既参加新农合又参加少儿医疗保险的对象，两方面的补偿费用相加不得超过总医药费用。

　　第二十九条 一般门诊费用结报材料由各镇合管办按会计档案要求整理归档。县内住院费用结报材料由各定点医疗机构整理装订并送县合管办归档。县外住院费用、特殊门诊费用结报材料由镇合管办整理装订送县合管办审核后由镇合管办归档。

　　第三十条 中医推拿、针灸、拔火罐等治疗列入结报范围；中药饮片参照“城镇职工医保可报销中药饮片目录”予以结报。

　　第三十一条 下列医药费用不属补偿范围：（1）自购药品费；（2）输血费；（3）超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》的药品费；（4）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等；（5）特需门诊、专家门诊、医学美容等费用；（6）打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故及因违反法律法规的行为所发生的医药费用；（7）流（引）产、计划生育手术及其后遗症所发生的医药费用；（8）各种整容、矫形、减肥的费用；（9）住院费每日超32元以上部分的费用；（10）一次单项检查超过200元以上部分的费用；（11）治疗费、材料费30％部分的费用；（12）特殊材料70％部分的费用；（13）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。

　　第七章 定点医疗机构管理

　　第三十二条 新型农村合作医疗实行医疗机构定点管理。凡取得医疗机构执业许可证的医疗机构，具备《江苏省新型农村合作医疗定点医疗机构基本条件》以及县合管会有关规定要求，由医疗机构出具申请，经县合管办审核验收符合条件并与其签订服务合同后，方可确定为新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

　　第三十三条 卫生行政部门要综合运用行政和经济手段，加强对定点医疗机构服务行为的监管，采取有效措施遏制医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。建立准入和退出机制，完善管理和考核办法。

　　第三十四条 定点医疗机构要努力改善服务态度，提高医疗质量，为参合者提供方便、及时、周到的医疗、预防、保健服务，满足参合者需求。

　　第三十五条 定点医疗机构要设立新型农村合作医疗结报专用窗口，配备专职结算员。

　　第三十六条 定点医疗机构要坚持诊疗原则，合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

　　第三十七条 定点医疗机构要严格执行物价部门审批的收费标准，出具的收费票据应准确有效。

　　第三十八条 定点医疗机构要设立新型农村合作医疗宣传栏，宣传合作医疗相关政策规定，并每月公示补偿情况。

　　第三十九条 定点医疗机构要公示新型农村合作医疗基本药物目录，使用基本药物目录内药品必须达到90%，对使用目录以外的药品实行告知制度。

　　第四十条 县、镇两级新型农村合作医疗管理组织要与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利和义务，以及合作医疗的服务范围、服务质量、用药目录等。

　　第四十一条 实行定点医疗机构年检制度，凡年检不合格的暂停一年定点医疗机构资格，暂停期满且整改合格后方可重新申请定点医疗机构资格。

　　第四十二条 新型农村合作医疗定点（特约）医疗机构的资格由县合管办组织评审，并报县合管会确认。

　　第八章　监督与奖惩

　　第四十三条 新型农村合作医疗基金应确保取之于民、用之于民，坚持财务公开和民主管理。基金的使用管理要实行县、镇、村分级公示制度，保证农民的知情权和监督权。

　　第四十四条 县、镇新型农村合作医疗管理机构要加强对定点医疗机构的监管，及时掌握定点医疗机构执行新型农村合作医疗政策规定的情况，对违反新型农村合作医疗政策规定的应按有关规定和合同约定严肃处理。

　　第四十五条 县级新型农村合作医疗管理机构每半年对各镇新型农村合作医疗工作情况组织一次检查；各镇新型农村合作医疗管理机构每季度对辖区内定点医疗机构结报补偿工作情况组织一次检查。必要时随时组织检查。

　　第四十六条 县、镇审计、财政部门每年要对新型农村合作医疗基金收支情况组织一至二次审计、督查。

　　第四十七条 对积极支持新型农村合作医疗且贡献突出、成效显著的行政村（居委会）、镇政府、县（镇）各相关部门以及参合者、定点医疗机构、新型农村合作医疗管理机构等单位和个人由县或镇人民政府给予表彰奖励。

　　第四十八条 新型农村合作医疗管理机构及其工作人员有下列行为之一的，按管理权限和有关法律法规予以查处，并视情节轻重，给予通报批评、经济处罚、行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　（一）在征缴参合资金及审核医疗费用中徇私舞弊，违反新型农村合作医疗规定的；

　　（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

　　（三）工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金重大损失的；

　　（四）其他违纪及违法行为的。

　　第四十九条 定点医疗机构有下列行为之一的，由县合管会会同纪检监察、卫生、医药、财政、物价、审计、人事、统计等相关部门，给予通报批评或责令其限期改正,直至取消定点资格，并按国家有关法律、法规进行处罚。违反合同约定的按合同约定处理。

　　（一）挂号、诊治不验证，让患者冒名就诊以及重复挂号、分解处方、假住院，或者推诿病人、在诊疗和开具复式处方或开具医疗费用结算清单等方面弄虚作假的；

　　（二）办理冒名住院，为明显不符合住院条件的病人办理住院手续，采用病人挂名住院实际未住院的，将病人住进超标准病房或将超标准费用记入治疗费、材料费等其他费用的；

　　（三）不严格按规定记载门诊、住院病历，开具处方，包括乱开药名、剂量或以物代药的；

　　（四）擅自提高收费标准，任意增加、分解、混淆收费项目，扩大收费范围和不执行国家药品价格政策计价或将自费药品与可报销药品混淆记价的；

　　（五）以医或以药谋私损害参合农民权益的；

　　（六）采取其他不正当手段，套取新型农村合作医疗基金的；

　　（七）其他违反新型农村合作医疗规定的。

　　第五十条 参合者有下列行为之一的，新型农村合作医疗管理机构依法追回所发生的医药费补偿金；情节严重的，暂停享受新型农村合作医疗待遇；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　（一）将本人参合卡转借他人就诊的；

　　（二）用他人参合卡冒名就诊的；

　　（三）涂改处方及费用单据,虚报冒领新型农村合作医疗基金的；

　　（四）违反新型农村合作医疗其他有关规定的。

　　第九章 附 则

　　第五十一条 本办法由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释，未尽事宜由县新型农村合作医疗管理委员会会同有关部门补充规定，报县政府批准后组织实施。

　　第五十二条 本办法自2010年1月1日起实施，原《如东县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（东政发〔2008〕61号）同时废止。