自费出国留学中介服务机构资格申请表[规范性文件]

　　1999-8-24

　　自费出国留学中介服务机构资格申请表##**(试行样本)申办机构名称：所在地：申办日期：年 月 日中华人民共和国教育部编制1申请书

　　注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章。2申办机构及其法定代表人情况

　　申办机构名称

　　(中、外文)通讯地址邮编：省／区 市电话：传真：e—mail：申办机构法定代表人姓 名出生日期性别学历职务履 历此 处

　　粘 贴

　　本 人

　　照 片3中介服务机构及其主要负责人情况中介服务

　　机构名称

　　(中、外文)通讯地址邮编：省／区 市电话：传真：e—mail：中介服务机构主要负责人姓 名出生日期性别学历职务履 历此 处

　　粘 贴

　　本 人

　　照 片4中介服务机构工作人员情况

　　姓 名出生日期性 别学 历职 务备注01020304050607080910 注：请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员。5其他情况

　　中介服务

　　机构必备

　　资金以及

　　资信情况

　　与中介服务

　　机构签署合

　　作意向书或

　　交流协议的

　　外国高校以

　　及其他教育

　　机构的名单拟开展的

　　中介服务

　　业务内容6省、自治区、直辖市教育行政主管部门的审核意见经审核，符合《自费出国留学中介服务管理规定》的有关要求。

　　经征得省、自治区、直辖市公安机关同意，现将该机构的《自费出国留学中介服务机构资格申请表》及所附材料和证明一并报上。

　　请予资格认定。

　　省、自治区、直辖市

　　教育行政主管部门(章)\=年 月 日

　　审核人：

　　电话：

　　传真：

　　地址：

　　e—mail