为加强基本医疗保险基金管理，规范定点医院住院医疗费用的结算工作，现就完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法，提出如下意见：

        一、指导思想         通过不断调整和完善医保费用结算办法，从制度上引导定点医院加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，有效地利用和配置医疗卫生资源，推动基本医疗保险健康发展。

　　二、结算办法 “总额控制、按月结付、节余留成、超支负担、绩效考核、收支平衡”的总额预付制结算办法。

　　职工基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助住院医疗费用实行

        （一）总额控制。每年根据医疗保险基金收支情况，医疗机构门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，分别核定各定点医疗机构参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。         1.住院医疗费用控制总额。 　

　　一级以上（含一级）医疗机构每月（年末）住院医疗费用控制总额＝上年（当年）本机构参保人员门诊住院率

×调整系数1×当年本机构参保人员门诊人次数×上年（当年）本机构参保人员均次住院费用×调整系数2

上述公式中的调整系数1、2，按同口径非参保病人与参保病人的门诊住院率、均次住院费用的一定比例确定，并分5年进行过渡。         社区卫生服务医疗机构住院医疗费用控制总额＝当年本社区实际住院工作量（人次）×上年全市社区卫生医疗机构实际平均住院费用         2.住院医疗费用最高控制限额。上述计算的住院费用控制总额不得超过按以下公式计算的最高限额。年中（或年末）最高控制限额（封顶线）=本机构上年（或当年）平均床日费用（全部病人）×本机构上年（或当年）核定开放床位数×本机构上年（或当年）核定床位使用率×365天－上年（或当年）非参保病人的住院医疗费用（费用总额减参保人员总额）核定床位使用率按实际床位使用率计算，但不得高于以下标准：一级医疗机构为60%；二级医疗机构为90%；三级医疗机构为93%；其中二、三级医疗机构在规定标准的基础上，按手术最高等级率、危重病人收治率等指标考核后另行增加百分点，在3年过渡期内上不封顶。社区卫生服务中心的床位使用率另行确定。         （二）按月结算。每月根据定点医院上年核定的门诊住院率、均次住院费用和当年实际的门诊工作量确定的住院费用控制总额（不得超过封顶额）与经审核符合规定的参保人员实际发生的住院医疗费用总额（含个人负担部分）进行比较后，按以下办法结算：         1.当月累计住院费用控制总额>月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用＝本月参保人员累计发生的医保基金支付总额－上月累计基金实际支付总额；         2.当月累计住院费用控制总额<月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用＝本月累计住院费用控制总额扣除实际住院费用中个人负担的部分－上月累计基金实际支付总额。（补充医疗保险、公务员医疗补助按实支付，其余由职工基本医疗保险统筹基金支付）         （三）节余留成、超支负担。年末按照本条（一）规定核定的年末住院费用控制总额与年末实际发生的住院费用总额相比较，控制总额高于实际发生费用结余中的基金支付部分，按结余额的78%由职工基本医疗保险统筹基金直接支付至医疗机构；低于实际发生费用的超支部分由医疗机构承担。一级以上医疗机构年末核定的门诊住院率、均次住院费用作为下一年度每月确定住院费用控制总额的依据。         （四）绩效考核。按本意见规定结算的住院医疗费用总额，其5%仍应按规定进行医疗服务质量绩效考核，但不再预留，年终考核需扣减的费用，在考核后次月的结算费用中扣除。参保人员制度外医疗费个人负担率、转外地住院人次指标，除纳入医疗服务质量绩效考核外，超过考核指标的还应另行扣减住院医疗费用结算总额。         医疗费个人负担率考核指标，按医疗机构级别确定为：综合医疗机构，三级12%、二级8%、一级6%；专科医疗机构，精卫3%、妇幼10%、骨科眼科医院20%、原肛肠医院8%。个人负担比例实际情况每超上述指标1个百分点，按“住院费用控制总额”的0.1%扣减统筹基金应支付的住院医疗费用结算总额。         转外地住院人次考核指标，按出院人次的比例确定为：市人民医院、二院、三院、四院、101医院1%，中医院、传院0.8%，妇幼0.3%，精神卫生中心0.1%。按此办法计算的指标低于2007年度核定数额的，仍按2007年度核定的指标确定。转外地住院人次实际发生数超过上述指标数的，超过部分按平均转外住院费用，扣减住院医疗费用结算总额。         （五）基金收支平衡。为了使医保基金既能提高使用效率又能防范风险，当年基金征缴收入（包括正常征缴和一定比例的非正常征缴收入）减去个人帐户记入部分、统筹基金支付的门诊医疗费用总额和外地人员报销的医疗费用总额，以及提取一定比例的风险金后，确定可供支付住院医疗费用的统筹医疗基金总额。可供支付的统筹基金总额与按结算办法实际支付的职工医疗保险住院医疗费用总额相比较，基金超支的，年底按照一定比例扣减各医疗机构的控制总额，但不超过控制总额的10%；基金有结余的，对省、市级重点专科按照专科特点和工作量另行增加专项控制总额。专项控制总额由市人保局、卫生局和财政局确定，具体分配由市卫生局会同医管中心提出，经市人保局和财政局同意后，社保中心实施。

　　三、住院医疗费用实行总额预付制结算办法后，要积极探索单病种结算。将选择技术规范、路径明确、收费合理的项目列为单病种结算范围。

        四、为参保人员提供住院医疗服务未满1年的定点医院，参保人员住院医疗费用实行服务单元定额结算，1年后按本意见规定实行总额控制。

　　五、从2010年起，各定点医院对所有非参保病人发生的住院和门诊的有关信息要传送至无锡市劳动保障信息中心，每月传送1次。对于不及时传送或传送不准确的，将暂停结算医疗费用。

        六、各定点医院应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，不得将“住院费用控制总额”分解到医务人员或参保人员个人，不得以任何理由或借口推诿病人，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，不得将住院期间的治疗性药品在门诊或药店外配，一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将相应扣减“住院费用控制总额”。

　　七、相关部门职责。

        市人力资源和社会保障行政部门负责会同财政、卫生和社保中心做好核定定点医院年初和年末住院医疗费用控制总额和下达医疗费个人负担率、转外地住院人次考核指标的工作。         市卫生行政部门负责会同人保、财政、社保中心和医管中心做好核定各医疗机构开放床位数、住院总床日、床位使用率以及手术最高等级率、危重病人收治率等指标考核的工作。         市财政行政部门负责做好住院医疗费用资金的拨付、监督，并做好基金的预算和结算工作。         市社保中心负责按协议对各定点医院住院医疗费用的审核和按月结算工作，并定期或不定期对定点医院医疗费用的结算和医保基金的运行情况进行重点监控，每月将实际住院医疗费用结算情况抄送市人保和卫生、财政部门。在确定医疗机构协议管理内容时，应充分听取人保局、卫生局和医管中心等部门的意见。

　　八、本意见由市人保局负责解释，遇有问题会同有关部门提出处理意见。

        九、本意见自2010年1月1日起执行。根据我市各定点医疗机构的实际情况，2010年度核定住院医疗费用控制总额按公式为：         一级以上（含一级）医疗机构住院医疗费用控制总额＝2009年本机构参保人员门诊住院率×2010年本机构参保人员门诊人次数×2009年本机构参保人员均次住院费用         社区卫生服务医疗机构住院医疗费用控制总额＝2010年本社区实际住院工作量（人次）×2009年全市社区卫生医疗机构实际平均住院费用         上述公式核定的控制总额加上2010年增加的专项控制总额后，住院医疗费用仍有超支的医疗机构，超支额可在2011年住院医疗费用控制总额结余中消化。         以前相关规定与本意见不一致的，以本意见为准。